衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號

　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局，衛(wèi)生部部屬（管）醫(yī)院：

　　為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，我部組織制定了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。

　　二〇一〇年二月十日

醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）

　　　第一章 總 則

　　第一條 為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。

　　第二條 處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。

　　第三條 處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫(yī)院應當按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。

　　其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)的處方點評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行

　　第四條 醫(yī)院應當加強處方質(zhì)量和藥物臨床應用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關規(guī)定；定期對醫(yī)務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。

　　　第二章 組織管理

　　第五條 醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領導下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同組織實施。

　　第六條 醫(yī)院應當根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務、科室設置等情況，在藥物與治療學委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢。

　　第七條 醫(yī)院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。

　　第八條 處方點評工作小組成員應當具備以下條件：

　�。ㄒ唬┚哂休^豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；

　�。ǘ�）具備相應的專業(yè)技術任職資格：二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格，其他醫(yī)院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業(yè)技術職務任職資格。

　　　第三章 處方點評的實施

　　第九條 醫(yī)院藥學部門應當會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。

　　第十條 醫(yī)院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應當以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實際情況自行制定。

　　第十一條 三級以上醫(yī)院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。

　　第十二條 處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。

　　第十三條 處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應當及時通知醫(yī)療管理部門和藥學部門。

　　第十四條 有條件的醫(yī)院應當利用信息技術建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。

　　　第四章 處方點評的結(jié)果

　　第十五條 處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。

　　第十六條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

　　第十七條 有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方：

　�。ㄒ唬┨幏降那坝�、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；

　�。ǘ�）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

　�。ㄈ�）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

　�。ㄋ模┬律鷥�、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

　�。ㄎ澹┪魉�、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

　�。�六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

　�。ㄆ撸┧幤返膭┝俊⒁�(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；

　�。ò耍┯梅ā⒂昧渴褂�“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；

　�。ň牛┨幏叫薷奈春灻�并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

　�。ㄊ�）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

　�。ㄊ�一）單張門急診處方超過五種藥品的；

　�。ㄊ�二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

　�。ㄊ�三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；

　�。ㄊ�四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;

　　（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

　　第十八條 有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

　�。ㄒ唬┻m應證不適宜的；

　�。ǘ�）遴選的藥品不適宜的；

　�。ㄈ�）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

　�。ㄋ模�無正當理由不首選國家基本藥物的；

　�。ㄎ澹┯梅�、用量不適宜的；

　�。�六）聯(lián)合用藥不適宜的；

　�。ㄆ撸┲貜徒o藥的；

　�。ò耍┯信湮榻�忌或者不良相互作用的；

　�。ň牛┢渌�用藥不適宜情況的。

　　第十九條 有下列情況之一的，應當判定為超常處方：

　　1.無適應證用藥；

　　2.無正當理由開具高價藥的；

　　3.無正當理由超說明書用藥的；

　　4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

　　　第五章 點評結(jié)果的應用與持續(xù)改進

　　第二十條 醫(yī)院藥學部門應當會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發(fā)生。

　　第二十一條 醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應當根據(jù)藥學部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

　　第二十二條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構(gòu)，應當將處方點評結(jié)果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系。

　　第二十三條 醫(yī)院應當將處方點評結(jié)果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。

　　　第六章 監(jiān)督管理

　　第二十四條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理，對不按規(guī)定開展處方點評工作的醫(yī)院應當責令改正。

　　第二十五條 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應當對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應處罰。

　　第二十六條 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫(yī)院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予相應處罰。

　　第二十七條 醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規(guī)處理。

附件：處方點評工作表